Preguntas frecuentes

Alguien a quien usted le permita actuar en su nombre, como un amigo o familiar.

Un porcentaje del costo total del servicio. Estos pagos pueden realizarse en el consultorio del médico o después de la facturación.

Un monto fijo que es la parte que usted paga por un servicio de atención médica cubierto y que generalmente se paga en el momento en que recibe el servicio.

El costo compartido es lo que paga cuando recibe medicamentos o servicios de atención médica.

El monto que adeuda por servicios de atención médica cubiertos antes de que su plan de seguro médico comience a pagar. Por ejemplo, si su deducible es de $200, su plan no pagará nada hasta que usted haya pagado $200 por servicios cubiertos.

Equipo especial que su médico puede solicitarle por motivos médicos. Pueden ser cosas como andadores o sillas de ruedas.

Un documento que recibe como nuevo afiliado donde se le brindan detalles sobre lo que cubre el plan, cuánto debe pagar y más.

Una declaración donde se explican todos los tratamientos o servicios que haya recibido recientemente. La EOB generalmente incluye las fechas de servicio, los proveedores, los cargos, los montos de los que usted podría ser responsable y cualquier ajuste.

La lista de medicamentos recetados genéricos y de marca que cubre un plan de salud para sus afiliados.

Una farmacia que trabaja con el plan para proporcionar servicios a los afiliados a tarifas más bajas.

Medicamentos, vitaminas y otros artículos para el cuidado de la salud que están disponibles sin receta.

Una opción de plan de salud que le permite acudir a médicos y hospitales fuera del plan por un costo adicional.

Un formulario legal que le permite a otra persona actuar en nombre de usted. Puede crear un poder notarial para momentos en los que usted no pueda tomar sus propias decisiones de atención médica.

Una prima es el monto que usted paga por su plan de salud para recibir todos sus beneficios.

Un médico u otro profesional de la salud que le proporciona, coordina o lo ayuda a acceder a la variedad de servicios de atención médica que necesita.

La aprobación del plan antes de que un afiliado reciba un servicio de atención médica. Su plan de medicamentos de Medicare puede requerir autorización previa para ciertos medicamentos.

Los enfermeros certificados han completado educación y capacitación especializadas, además de cumplir con los requisitos de certificación para el estado en el que ejercen.

Un médico capacitado en un área específica de la medicina. Su médico de atención primaria lo derivará a un especialista.

Un Plan Medicare Advantage HMO es un plan ofrecido por una compañía privada que firma contratos con Medicare para proporcionarle a usted todos los beneficios de la Parte A (hospital) y la Parte B (médica) de Medicare. Es una organización para el mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organization, HMO). Eso significa que proporciona atención a través de una red de proveedores. La atención es coordinada a través del médico de atención primaria (primary care physician, PCP), quien puede derivarlo a especialistas cuando lo necesite. Por lo general, se requieren derivaciones para atenderse con especialistas.

Un plan Medicare Advantage HMO POS también ofrece atención a través de una red de proveedores. Sin embargo, incluye una característica de punto de servicio (point of service, POS), que permite a los afiliados recibir servicios de atención médica fuera de la red con la autorización del plan, aunque se alienta el uso de proveedores dentro de la red.

Una red es un grupo de médicos y otros profesionales de la salud, grupos médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros para prestar servicios cubiertos a los afiliados de nuestro plan. Los proveedores en nuestra red generalmente nos facturan directamente por la atención que le brindan a usted. Cuando se atiende con un proveedor de la red, por lo general paga solo su parte del costo por los servicios.

Queremos que usted tome una decisión informada acerca de su plan de salud de Medicare. Por eso hemos creado un glosario.

Sí. Sin embargo, mientras sea afiliado de nuestro plan, debe usar su tarjeta de identificación de afiliado de Wellcare por Allwell de Medicare para recibir servicios médicos cubiertos (con la excepción de estudios de investigación clínica y servicios de hospicio). Guarde la tarjeta de identificación de afiliado de Wellcare por Allwell de Medicare en un lugar seguro en caso de que la necesite más adelante. Si su tarjeta de identificación de afiliado de Wellcare por Allwell se daña, se le pierde o se la roban, comuníquese con nosotros de inmediato y le enviaremos una nueva tarjeta.

Por supuesto. No pierde los beneficios de Medicare cuando se afilia a nuestro plan. Sin embargo, hay límites con respecto al momento en el que puede cambiar su plan Medicare Advantage y a la frecuencia con la que puede realizar un cambio. Comuníquese con nosotros para obtener más información.

Puede obtener autorizaciones para servicios de su proveedor de atención primaria (PCP) o de los especialistas a los que los derivó su PCP.

Nuestros planes deben cubrir todos los servicios y procedimientos que cubre Original Medicare. Sin embargo, nuestros planes además ofrecen beneficios adicionales que no cubre Original Medicare, que pueden incluir atención dental de rutina, atención auditiva de rutina, atención oftalmológica de rutina y cobertura de medicamentos recetados. Tenga en cuenta que, como afiliado de nuestro plan, su uso/participación en determinados servicios, como estudios de investigación clínica y servicios de hospicio, correrá por cuenta de Medicare. Convertirse en afiliado de nuestro plan no hace que sea inelegible para recibir estos servicios.

Tiene derecho a recibir atención de emergencia, cuando la necesite, en cualquier lugar de los Estados Unidos y sin necesidad de aprobación previa de nuestra parte.

Un plan HMO o HMO POS no tiene la obligación de cubrir servicios que no sean médicamente necesarios según Medicare. Sin embargo, los planes de Wellcare por Allwell cubren beneficios adicionales no cubiertos por Original Medicare. Si recibe un servicio que no está cubierto por nuestro plan, usted será responsable del costo de ese servicio. Si no está seguro de si un servicio está cubierto, tiene derecho a llamarnos y solicitarnos una decisión por adelantado.

Nuestros planes funcionan como cualquier otro seguro médico tradicional. Solo tiene que mostrar su tarjeta de identificación de afiliado de Wellcare por Allwell (en lugar de su tarjeta de Medicare) en el consultorio médico. Quizás deba pagar un copago en ese momento.

Si su médico o proveedor de atención médica desea más información acerca de Wellcare por Allwell, pídale que se comunique con nosotros. Puede hablar con nuestros representantes de Servicio para Afiliados, que están listos para responder sus preguntas.

Una vez que se inscribe, no puede cancelarse su cobertura debido a ninguna afección médica. Sin embargo, si se muda fuera del área de servicio o comete fraude, Wellcare por Allwell se reserva el derecho de cancelar su inscripción. Todos los planes Medicare Advantage se comprometen con sus afiliados durante un año completo. Cada año, Wellcare por Allwell decide si continuar un plan durante otro año. Aunque se deje de ofrecer un plan Medicare Advantage al final de un año de beneficios, no perderá la cobertura de Medicare. Si se deja de ofrecer su plan, Wellcare por Allwell debe notificárselo por escrito al menos 60 días antes de que finalice su cobertura. En la carta, se explicarán sus otras opciones para obtener cobertura de Medicare en su área.

Sí. Cuando se afilia a un plan de Wellcare por Allwell, debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare, a menos que la pague Medicaid u otro tercero. Si cumple con determinados requisitos de elegibilidad para Medicare y Medicaid, las primas de la Parte B pueden estar cubiertas totalmente. Algunos planes de Wellcare por Allwell reducen su prima de la Parte B de Medicare. La reducción la establece Medicare y se administra a través de la Administración del Seguro Social (Social Security Administration, SSA). Dependiendo de cómo usted pague la prima de Medicare Parte B, la reducción podrá acreditarse en su cheque del Seguro Social o en el estado de cuenta de su prima de Medicare Parte B. Los reembolsos normalmente demoran hasta tres meses en ser emitidos. Sin embargo, usted recibirá un crédito total.

Nuestros planes están diseñados para hacerle ahorrar dinero al ofrecer copagos y coseguros más bajos cuando busca atención dentro de nuestra red de proveedores. Un PCP de la red podrá trabajar más directamente con el plan para coordinar su atención.

Los proveedores de la red también le permitirán ahorrar tiempo al facturar sus servicios a nuestro plan. Usted paga sus copagos, coseguro o deducibles, si corresponde, por los servicios cubiertos cuando llega a una visita.

Los PCP y los especialistas de la red trabajarán directamente con nuestro plan para determinar si los servicios están cubiertos o si usted necesita autorización antes de recibirlos. Puede acudir para recibir el tratamiento sabiendo que su atención está cubierta.

Sí, una Organización de Proveedores Preferidos (Preferred Provider Organization, PPO) brinda a los afiliados la flexibilidad de ir a médicos, especialistas u hospitales que no están en la lista de la red del plan, sin embargo, generalmente pagarán un costo compartido más alto. Sin embargo, los proveedores fuera de la red deben ser elegibles para participar en Medicare y los proveedores que no sean parte de la red de su plan no tienen obligación de tratar a nuestros afiliados, excepto en caso de emergencia.

Los planes PPO le dan la libertad de elegir proveedores e instalaciones que no son parte de nuestra red, pero hay cosas que debe saber antes de elegir un proveedor fuera de la red:

Si su proveedor cobra más por un servicio de lo que permite Medicare, usted será responsable de pagar ese monto adicional además de los costos compartidos aplicables.

Los proveedores fuera de la red no tienen obligación alguna de atender a nuestros afiliados. Cuando programe una cita, asegúrese de indicar el seguro que tiene y de que estén dispuestos a atenderlo.

Algunos proveedores han optado por no participar en el programa Medicare. Si recibe servicios de estos proveedores, puede ser responsable del costo total del servicio o la visita, con la excepción de la atención de emergencia.

Su proveedor fuera de la red puede optar por no facturarle a nuestro plan y pedirle que pague los servicios por adelantado. Si esto sucede, puede completar un formulario de reclamación y enviárnoslo con una copia de la factura y cualquier documentación que tenga sobre los pagos que haya realizado. Puede encontrar información sobre cómo presentar una reclamación en la Evidencia de cobertura en línea.

No se requiere que los proveedores fuera de la red obtengan autorización del plan con anticipación para prestarle servicios. Si recibe un servicio de un proveedor fuera de la red o si visita uno y después de prestado el servicio o hecha la visita el plan lo revisa y determina que no cumple con las pautas de necesidad médica, usted puede ser responsable del costo total del servicio. Puede solicitar una decisión de cobertura previa a la visita para confirmar que los servicios que recibirá están cubiertos y son necesarios a nivel médico.

Los planes PPO proporcionan reembolso por servicios necesarios a nivel médico, independientemente de si los beneficios/servicios se proporcionan dentro o fuera de la red. Debe establecerse la necesidad médica si el afiliado elige un proveedor ya sea dentro o fuera de la red.

No es necesario que elija un PCP en el plan PPO, pero le recomendamos que seleccione un médico de atención primaria cuando se inscriba para aprovechar al máximo su atención médica. Puede elegir un PCP de la red o fuera de la red, pero un PCP de la red podrá trabajar de forma más directa con su plan para coordinar su atención.

No se requieren derivaciones ni autorizaciones previas para proveedores fuera de la red, aunque sí se recomiendan. Esto se aplica a los servicios recibidos de proveedores dentro y fuera del estado del afiliado.

Los afiliados de un PPO pueden consultar a cualquier proveedor de Medicare dentro de los EE. UU. y sus territorios. 

En los planes PPO, hay dos límites diferentes en cuanto a los gastos de bolsillo por los servicios médicos cubiertos:

1. Máximo de bolsillo dentro de la red: Monto que paga durante el año calendario por servicios cubiertos de la Parte A/B de Medicare que recibe de proveedores de la red
2. Máximo de gastos de bolsillo combinado: Monto que paga durante el año calendario por servicios cubiertos de la Parte A/B de Medicare que recibe de proveedores tanto de la red como fuera de la red

Esto se aplicará si un afiliado acude a un proveedor fuera de la red, independientemente de si se encuentra dentro o fuera del estado del afiliado. Si el médico/proveedor que visitó es un proveedor participante de [NAME} que se encuentra fuera de su estado, se seguirán aplicando los costos compartidos fuera de la red. Además, las normas de autorización y derivación no cambian en función de si se encuentra dentro o fuera del estado.

Pídale a su proveedor que primero le facture a su plan. Sin embargo, si ya ha pagado, puede solicitar el reembolso. Para ello, complete un formulario de reclamación y envíenoslo con una copia de la factura y cualquier documentación que tenga sobre los pagos que haya realizado. Puede encontrar información sobre cómo presentar una reclamación en la Evidencia de cobertura en línea. 

¡Sí! Visite nuestra página Comuníquese con nosotros, seleccione su estado y llámenos al número proporcionado. ¡Con gusto lo ayudaremos!

Tiene 365 días a partir de la fecha del servicio.

Lleva 30 días (una vez recibida toda la información requerida).

Los proveedores fuera de la red no están obligados a obtener autorización del plan para sus servicios con anticipación. Si recibe un servicio de un proveedor fuera de la red o si visita uno y después de prestado el servicio o hecha la visita el plan lo revisa y determina que no cumple con las pautas de necesidad médica, usted puede ser responsable del costo total del servicio. Puede solicitar una decisión de cobertura previa a la visita para confirmar que los servicios que recibirá están cubiertos y son necesarios a nivel médico.

Visite nuestra página Buscar un proveedor

• Ingrese su domicilio, código postal o condado
• Seleccione su red (el plan en el que está inscrito)
• Busque por nombre, especialidad y más O elija una categoría en la que realizar la búsqueda

Con su plan PPO, tiene la libertad de elegir médicos, especialistas y hospitales que no están en la red. Su plan no requiere una derivación para ver a especialistas, pero tenga en cuenta que algunos especialistas pueden solicitarla. Si desea ayuda para confirmar si su nuevo especialista prefiere una derivación, llámenos y podremos comunicarnos con el consultorio para confirmar que están dispuestos a aceptar nuestro plan para usted y para informarles que su plan no requiere una derivación. 

Con su plan PPO, tiene la libertad de elegir médicos, especialistas y hospitales que no están en la red. Su plan no requiere una derivación para ver a especialistas, pero tenga en cuenta que algunos especialistas pueden solicitarla. Puede llamar al consultorio de su PCP e informarle que, aunque tenga un plan PPO, su especialista solicita que su PCP envíe por fax un pedido de derivación. O bien puede llamarnos y podremos ayudarlo con este proceso.

Los afiliados pueden registrarse para obtener una cuenta siguiendo estos pasos:

1. Ingrese la siguiente información

• Correo electrónico
• Nombre y apellido

      2. Idioma de preferencia (inglés o español)

      3. Cree una contraseña segura

La página de inicio le permite realizar cualquiera de las siguientes acciones:

• Imprimir una tarjeta de identificación temporal/solicitar una nueva
• Agregar su tarjeta de identificación a Apple Wallet
• Cambiar de proveedor de atención primaria
• Realizar un pago (cuando corresponda)
• Ponerse en contacto con un miembro del personal de enfermería completando un formulario que se envía a NurseWise
  • Un enfermero clínico revisará la solicitud y responderá en un plazo de 24 horas desde la solicitud inicial
• Enviar un mensaje seguro al plan de salud
  • El personal del Departamento de Servicios para Afiliados del Plan de Salud responde a todas las solicitudes en el plazo de un día hábil
• Mis beneficios y costos compartidos
  • Ver el deducible del plan y los límites de gastos de bolsillo
• Cuéntenos (acerca de su salud) para acceder y enviar y/o visualizar evaluaciones de salud de los afiliados
• Programa de recompensas para ver el saldo y la actividad de la cuenta de recompensas del afiliado
• Ver información importante, que incluye:
  • Reclamaciones
  • Autorizaciones
  • Carencias en la atención médica
• Actualice su información de contacto